肝硬化患者由于胃腸道瘀血、膽汁酸和胃酸的相對缺乏、腸道運動障礙等因素,可導(dǎo)致腸腔需氧菌增多,結(jié)腸的細(xì)菌移行至空腸和十二指腸,引起小腸細(xì)菌過度生長。以空腸或十二指腸液細(xì)菌培養(yǎng),菌落數(shù)成人>105/ml,小兒>104/ml為標(biāo)準(zhǔn)。繼而引起小腸吸收功能障礙,營養(yǎng)不良,增加內(nèi)源性感染即菌群從腸道粘膜侵入機(jī)體局部組織或附近體液,由此進(jìn)入血液和身體其他部位和內(nèi)毒素血癥的機(jī)會。內(nèi)源性感染和內(nèi)毒素血癥又進(jìn)一步加重肝損害。作者對近年來有關(guān)肝硬化合并SIBO的研究作一綜述。
1、肝硬化合并SIBO的微生態(tài)變化
人類腸道的微生物大部為類桿菌屬中的厭氧菌、大腸埃希菌及腸球菌,乳酸桿菌及類白喉桿菌也很常見。從小腸到結(jié)腸,隨著腸道的下行細(xì)菌總數(shù)也增加。腸道原籍菌群特別是厭氧菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等具有定植性和繁殖性,起生物屏障作用,可阻止外籍菌群在腸道內(nèi)的定植和繁殖。肝硬化患者結(jié)腸細(xì)菌可上移至小腸。環(huán)境中的金葡菌、白色念珠菌等可定植到小腸,醫(yī)院環(huán)境的一些條件致病菌如銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜酶ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,及耐藥性葡萄球菌等也可定植到腸道粘膜。
Guarner等觀察發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的肝硬化實驗鼠中,其盲腸段細(xì)菌過度生長,特別是需氧菌。Zhang觀察用CCl4誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型與正常大鼠,前者SIBO的發(fā)生率高,正常大鼠無SIBO。王錦輝、劉偉分別用葡萄糖-氫、乳果糖-氫呼氣實驗得出肝硬化伴SIBO的發(fā)生率為氨膽酸口服,測呼出的CO總放射量檢測出肝硬化患者存在SIBO,為25.9%,與空腸液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果一致,大多數(shù)細(xì)菌為G-細(xì)菌,有分解膽汁酸的能力。梁后杰等觀察到肝硬化患者細(xì)菌潛生體cgc和群集率顯著高于正常人,肝硬化患者的cgc具有傳代生長、活動能力強(qiáng)和抗生素耐受力強(qiáng)的特點。肝功能越差,細(xì)菌cgc形成率越高。
2、肝硬化發(fā)生SIBO的機(jī)制
2.1膽汁酸缺乏　肝臟分泌的結(jié)合型膽汁酸在小腸部位對由口腔、胃、回腸、盲腸來源的外籍菌有抑制作用,游離型膽汁酸在腸道內(nèi)通過調(diào)節(jié)pH值而調(diào)節(jié)腸道菌群平衡,間接影響小腸菌群。肝硬化患者由于膽汁酸排泄障礙、腸道內(nèi)膽汁酸被動吸收增加,加上過多繁殖的細(xì)菌分解了結(jié)合型膽汁酸,加劇腸道內(nèi)結(jié)合型膽汁酸的缺乏,引起腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖的惡性循環(huán)。
2.2腸道運動障礙　Perez-Paramo[10]觀察到肝硬化伴腹水大鼠,其SIBO的發(fā)生與腸道傳輸功能障礙有關(guān),心得安治療能降低門脈壓,改善肝硬化實驗鼠的腸道運動功能,降低SIBO和細(xì)菌移位bacterialtranslocationBT發(fā)生率。Sadik研究了門脈高壓患者的胃、小腸、結(jié)腸傳輸時間,發(fā)現(xiàn)男性患者的胃排空時間、小腸傳輸時間比正常人明顯延長,合并SIBO的門脈高壓患者小腸傳輸時間比無SIBO患者明顯延長,結(jié)腸傳輸時間在健康人群和患者之間無差別。
人體腸道的蠕動是小腸非免疫清除細(xì)菌的重要機(jī)制。肝硬化合并門脈高壓性腸病時,腸道黏膜的充血、水腫影響小腸周期性活動,口-盲傳輸時間延長。胃腸道激素紊亂如血管活性腸肽水平增高影響胃排空,胰高血糖素升高可能影響小腸動力,小腸內(nèi)容物的滯留導(dǎo)致細(xì)菌過度繁殖。移行運動復(fù)合波的改變影響膽汁的分泌,膽汁酸的減少進(jìn)一步加劇細(xì)菌繁殖。
2.3機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)　動物實驗已證實肝損害能引起小腸菌群紊亂。Freestone等研究發(fā)現(xiàn),在兒茶酚胺存在情況下,人體小腸中的一些非致病大腸埃希桿菌分離群的生長明顯增加,兒茶酚胺不僅是神經(jīng)遞質(zhì),而且也能直接刺激大量致病菌的生長。肝炎重度活動時炎癥因子對腸黏膜引起損傷,肝硬化并發(fā)出血甚至休克可引起腸黏膜缺血和再灌注損傷,均引起原籍菌損害。Li觀察到慢性重度肝炎與輕度肝炎和正常人群相比,前者腸道雙歧桿菌數(shù)量明顯減少,腸桿菌、腸球菌、酵母菌數(shù)量增加,腸道定植抗力下降。
2.4胃酸缺乏、抗生素的應(yīng)用　Shindo等觀察到肝硬化并SIBO的發(fā)生與胃液高pH值有相關(guān)性。Bauer觀察到肝硬化SIBO患者與同時接受抑酸劑治療有很大關(guān)系。門脈高壓性胃病導(dǎo)致胃酸缺乏、高胃泌素血癥、胃功能障礙,減弱殺菌作用。抗生素的濫用是腸道菌群紊亂zui常見的原因,會導(dǎo)致大腸埃希菌的優(yōu)勢繁殖,腸道去污療法必須檢測腸道菌群的變化和使用乳酸桿菌。